5.EXAMEN FISICO

5.1.a FACIES:compuesta o normal-Descompuesta-Dolorosa,etc.

5.1.b HABITO:normal o normoesplácnico

brevilíneo-pícnico-macoesplácnico o hiperesténico

longilineo o asténico o microesplácnico.

5.1.c DECUBITO:ACTIVO:posición natural

PASIVO:posición de postración

OBLIGADO O PREFERIDO:dorsal ,ventral o

pronolateral.

5.1.d MARCHA:normal,parética,Steppage,espástica,atáxica,etc.

Se completa el estudio con el examen neurológico.

5.2 EXAMEN SEMILOGICO DE LA PIEL

5.2.a COLORACION:

Pálida,rubicunda,ictérica,amarillo pajiza, cianótica, lívida (palidez mas cianosis) ,blanca ,morena, trigueña,eritrosis(color rojo púrpura), eritrocianosis(color rojo azulado).

5.2.b LESIONES:

LESIONES PRIMARIAS:

máculas o manchas (sin alterar el relieve)

pápulas,tubérculos,nódulos (son lesiones sólidas).

vesículas,ampollas,flictenas,pústulas(son lesiones líquidas)

escamas.

LESIONES SECUNDARIAS:

Escamas,costras,erosión.

Escoriación,ulceración aguda.

Fisuras o grietas,cicatrices,liquenificación,atrofia,

resquebrajaduras.

Úlcera crónica,paraqueratosis,hiperqueratosis.

5.2.c HUMEDAD:hiperhidrosis,anhidrosis,sudamina,salpullido

bromhidrosis(mal olor),cromhidrosis(transpiración coloreada)

urhidrosis(transpiración con contenido alto de urea)

5.2.d.PRURITO:localización,horario,duración e intensidad,

aparición y desaparición.

5.2.e.COMPLEJO DERMATO VARICOSO DE LA PIEL:suele verse en la

úlcera crónica yuxtamaleolar y presenta:angiodermitis purpúrica y

pigmentaria,acompañada de un eczema de tipo resquebrajado.

5.3 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Se debe estudiar la presencia de edemas,enfisema celular

subcutáneo,trofismo y sensibilidad.

Se debe informar sobre el panículo adiposo,si es abundante o no,

de acuerdo a la edad y su distribución (de acuerdo a sexo y edad).

Se debe investigar si hay lipomas subcutaneos, nódulos, abscesos

(colección de pus localizada),flemón(pus difuso),granulomas.

5.3.1-EDEMAS PUEDEN SE LOCALIZADOS O GENERALIZADOS

ver:color(rojo,cianótico,lívido)

consistencia(blando,duro)

temperatura(frío,caliente)

sensibilidad(picazón,quemadura)

intensidad(cuantificarlo de alguna manera(poco notable

abundante)

EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES,SACRO Y FLANCOS

5.3.2-ENFISEMA CELULAR SUBCUTÁNEO

Es la infiltración de gases en el tejido celular subcutáneo, ver

si hay crepitación.

5.3.3-TROFISMO

emanciación(adelgazamiento pronunciado)

consunción(emanciación más rápida y pérdida de fuerza)

caquexia(adelgazamiento extremo,terminal)

celulitis

paniculitis

5.3.4-SENSIBILIDAD

Anestesia,hiperestesia,hipoestesia (lepra)

5.4 ESTUDIOS DE LAS FANERAS (CABELLO,PELOS Y UÑAS)

5.4.1 cabello cuero cabelludo y pelos

Se debe estudiar su distribución si es normal de acuerdo a sexo y edad.

Trofismo,brillo,ver si se puede arrancar fácilmente o se cae solo.

Piloerección:indica mayor actividad simpática.

Hipertricosis:gran desarrollo piloso

Hipotricosis:disminución pilosa

Alopecia:falta de un sector de pelo patológica.

Calvicie

Pitiriasis alba(caspa)

Hirsutismo(desarrollo piloso anormal(por ejemplo mujer barbuda))

Canicie(prematuro,ver si hay trastornos endócrinos y en algunas

caquexias)

albinismo.

5.4.2 UÑAS

relleno capilar

COLOR Y ASPECTO:pálidas,leuconiquia,anixis.

Pulso capilar subungeal

Formas:convexas,hipocráticas,coiloniquia(cóncavas o uñas en

cuchara).

Anoniquia(ausencia)

Microniquia

Onicogrifosis(en garra)

CONSISTENCIA:

Paquioniquia(aumentada)

Escleroniquia(dura)

Megaloniquia(aumento de tamaño y espesor)

Onicorrexis(fragilidad)

ONICOPATIAS

Surco de Beau(surco transversal),reumatismo cardioarticular

Elconixis(proceso destructivo)

Onicofagia

5.5 EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

CABEZA:

forma:normal,braqui,doli,mégalo y microcefálica.

Craneotabes o craneomalacia(ablandamiento de huesos

craneales) Frente:normal,pequeña,olímpica.

OJOS:

Globo ocular:exoftalmos,enoftalmo,estrabismo,tonismo

Auscultar soplos

Párpados:Blefaritis,orzuelo,chalazión.

Epicanto,triquiasis

Entropión(inversión)Ectropión(eversión)

Edemas

Ptosis( caída del párpado por parálisis muscular)

Xantelasmas(depósitos de colesterol color

amarillento)

Conjuntivas:

Observar coloración amarilla en la ictericia.

Pinguécula(mancha amarilla en el lado interno o externo de la córnea)

Pterigión:pliegue triangular que se extiende desde la porción interna de la conjuntiva hacia la córnea.

Quemosis:edema de la conjuntiva bulbar

Conjuntivitis.

Tracoma

Simbléfaron:adherencia de la conjuntiva palpebral o bulbar.

Córnea:

Arco senil(pensar en hipercolesterolemia)

Queratitis

nébula,mácula,leucoma.

PUPILA:

forma:Normal,discoria(contornos irregulares),anisocoria (

pupilas de diferentes diámetros).

situación:central,excéntricas.

Tamaño:normal,mióticas,midriáticas.

Signo de Claude Bernard Horner.

Enoftalmia,miosis,disminución de la endidura parpebral.

Signo de Argyll Robertson.

NARIZ:

Tamaño,Forma(normal,acromegálica,en silla de montar(sífilis),

rinofima,delgada ,etc.

Color(Telangiectasias en los alcohólicos)digestivos o

disendocrinias.

Epistaxis:Pérdida hemática por la nariz.Várices de la zona

hemorrágica del tabique, (afecciones hepáticas,renales,

hipertensión arterial,traumatismos)

Ver si hay aleteo nasal.

OREJAS:

Tamaño,si se ve cianosis,tofos en los gotosos,enf de Hansen.

PALPACION DE LA PARÓTIDA

BOCA:

LABIOS:color(rosado,violáceos,pálido)

deformaciones(leporino)

inflamaciones(queilitis)

MUCOSAS:Color,inflamaciones(estomatitis)

LENGUA:(NORMAL:húmeda y rojiza),Macroglosia,saburral,inflamada

(glositis),dolorosa(glosodimia),Escrotal(fisurada), geográfica ,

de loro,pilosa,aframbuesada(escarlatina),etc.

DIENTES Y ENCIAS:número,implantación,piorrea, caries dentarias.

AMIGDALAS E ISTMO DE LAS FAUCES.

CUELLO:grueso,delgado,corto,largo.

Tortícolis.

TIROIDES:inspección,palpación,auscultación.

Palpación de los pulsos e estudio de los pulsos arterial y

venosos corresponde al estudio del aparato cardiovascular.Pero se

debe auscultar el cuello para diagnosticar fístulas arteriovenosas o obstrucciones arteriales producidas por ateromas.

En la parte posterior del cuello;quistes sebaceos;acné,ántrax;

forúnculos.

5.6 PALPACION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS.

OCCIPITALES:en procesos o infecciones del cuero

cabelludo ;algunas enfermedades sistémicas,lues

ÁNGULO MAXILAR:procesos faríngeos,amigdalinos,

dentarios

SUBMAXILARES O MENTONIANOS

CAROTIDEOS Y ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

AXILARES (anterior,posterior,profundos)

INGUINALES

5.7 SISTEMA OSTEOARTICULAR.

El estudio del aparato locomotor consta del examen osteoarticular

y de las masa muscular y vías nerviosas que se ven

estas últimas con la exploración del sistema nervioso.

Movimientos activos y pasivos de las articulaciones.

Dolor,deformaciones,nódulos,exostosis,cifosis,lordosis,escoliosis, cifoescoliosis.

Rodilla:genu varus,genu valgus,movilidad,crujidos articulares.

Pie:Equinus,talus,varus,valgus,planos,hallux valgus.

Estudio y observación de marcha y postura.

5.8 EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO.

ANANMESIS DIRIGIDA,INSPECCIÓN,PALPACION,PERCUSIÓN,AUSCULTACION

Y MANIOBRAS ESPECIFÍCAS.

5.8.A.TÓRAX:

5.8.A.a:Tipos de tórax:

normal;

paralítico(plano o en espiración permanente;

enfisematoso(en inspiración permanente)

raquítico

infundibuliforme

cifoescoliótico

piriforme

piramidal

5.8.A.b.Ritmo y tipo respiratorio

frecuencia(normal-polipnea-bardipnea).

Costal superior con mayor predominio en las mujeres.

Tóracoabdominal con mayor predominio en los hombres.

Tiraje(retracción)

Cornaje(ruido)

Acelerado(superficial)

5.8.A.c.Piel y tejido celular subcutáneo:

Atrofias;contracturas;estrías atróficas;fístulas;cicatrices;

circulación venosa;edemas;enfisema subcutáneo;empiemas;

abovedamientos;retracciones.

5.8.A.d.Esqueleto torácico:

Esternón,costillas,columna vertebral,deformaciones,asimetrías,etc.

5.8.B.EXAMEN DE LA PARTE PULMONAR.

5.8.B.a.PALPACION

1)Expansión torácica:(vértices,bases)

2)Vibraciones vocales:

normales

aumentadas(condensación-cavidades-atelectasias)

disminuidas(enfisema,neumotórax,derrame pleural)

abolidas(espesamientos,derrame pleural de gran magnitud)

3)frémito o frote pleural

4)frémito brónquico

5.8.B.b.PERCUSIÓN

1)Sonoridad pulmonar característica normal.

2)Matidez o submatidez (poco aire)

tumores,atelectasias,condensaciones

3)Sonido timpánico(enfisema,neumotórax)

4)Hipersonoridad(enfisema,asma,neumotórax)

5)Skodismo(es el timpanismo sobre la zona del derrame)

5.8.B.c.AUSCULTACION

Normal:se la llama murmullo vesicular y se ausculta sobre los

pulmones;sobre laringe y tráquea se ausculta la respiración brónquica.

PATOLÓGICA:(modificaciones del murmullo vesicular normal).

1)SOPLO TUBARICO:(soplo bronquial,respiración brónquica)

Es la auscultación de la respiración brónquica sobre los campos

pulmonares en lugar del murmullo vesicular, la existencia de un

soplo tubárico indica solidificación pulmonar.Su intensidad puede

ser:ligera(mecánica,atelectásica);mediana(inflamatoria);fuerte (tumores)

2)SOPLO CAVERNOSO:timbre de oquedad(en cavernas y bronquiectasias)

3)SOPLO ANFORICO:es el soplo cavernoso de timbre metálico

(neumotórax,cavernas)

4)SOPLO PLEURITICO:en las pleuresías.

5)RESPIRACIÓN SOPLANTE:es un soplo tubárico no acentuado.Aquí la

espiración es mas larga que la inspiración.

6)RUIDOS AGREGADOS:son ruidos que se suman al murmullo vesicular.

-Estertores:Secos,roncus y sibilancias(masas espesas)

Húmedos,crepitantes y subcrepitantes (masas fluidas).

-Frotes pleurales o roces pleurales:se auscultan en inspiración y espiración.

7)MODIFICACIONES DE LA AUSCULTACION DE LA VOZ (DIGA 33)

-Broncofonía:aumento de la resonancia vocal (condensaciones y

cavidades)

-Pectoriloquia:simple (en voz alta-cavernas)

áfona:(voz cuchicheada)

-Egofonía:Timbre tembloroso de la voz en la parte superior de los

derrames pleurales.

-Ecofonía:sonido vocal en eco.

8)MODIFICACIONES DE LA AUSCULTACION DE LA TOS

Los ruidos agregados de hacen mas abundantes.

5.9 SEMIOLOGIA DEL APARATO CIRCULATORIO

5.9.1 ESTUDIO DEL PULSO ARTERIAL

Se deben tomar todos los pulsos comparativamente de cada lado

carotídeo,humeral,radial,femoral,poplíteo,pédio.

RECUERDE FRITA

F_recuencia:normal,taquicardia,bradicardia

R_egularidad:Regular,arrítmico-bigeminismi,trigeminismo

I_gualdad: misma altura y amplitud

T_esión: Pulso duro o tenso-pulso blando o debil

A_mplitud:Altura de la onda pulsátil

pulso saltón,amplio o Céler =Insuficiencia Aórtica

pulso pequeño,tardio o Parvus =Estrechez Aórtica

5.9.2 ESTUDIO DE LA TENSION ARTERIAL

Método palpatorio y auscultatorio en ambos brazos

5.9.3 PULSO VENOSO

Fisiológico normal identificar las ondas -a- -c- y -v-

Patológico:onda sistólica palpable con pulso hepático positivo

en:

-Insuficiencia tricuspidea

-Taponamiento ventricular

-Impacto arterial exagerado sobre el sistema venoso como sucede en:

la insuficiencia aórtica.

INGURGITACION VENOSA:

-venas ingurgitadas con latidos significan insufiencia cardíaca

congestiva.

-venas ingurgitadas pero sin latidos, se observan en la

pericarditis o compresión de la vena cava superior(síndrome

mediatínico) por tumor de mediastino.

5.9.4 CORAZON

a)Inspección:deformaciones precordiales,retracciones,etc.

b)Palpación:latido apexiano,frémito,roce,hiperestesia.

c)Percusión:delimitación de la silueta cardíaca.

d)Auscultación:ruidos cardíacos normales 1R 2R,desdobalmeinto

fisiológico del segundo ruido cardíaco.

Desdoblamientos TRAC ( ausculte en usted mismo el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido cardíaco en el área pulmonar en inspiración.)

Soplos:

puros=FFuu

tono inicial seguido de soplo=TUFF

soplo inicial seguido de tono=FFUT

Redoblamientos TAC-TAC

Arritmias

GALOPES (Se auscultan apoyando suavemente la campana del estetoscopio sobre el precordio).

En general cuando remedan mas al galope de un caballo indican insuficiencia cardíaca grave debido a que se separa mas el 3R por la falta de tono del miocardio .

Ritmo de tres tiempos

De 3R = ta tatá

De 4R = táta ta

Ritmo de cuatro tiempos

A 3R y 4R táta tatá

5.9.5 EXAMEN VASCULAR PERIFERICO

a) Arterias

-Inspección:rectilinea -sinuosas -ver latidos

-Palpación:pédias,tibiales,poplíteas,femorales,ilíacas

externas,radiales,cubitales,humerales,axilares y

subclavias(duras y blandas)

-Auscultación:Femoral doble soplo de Duroziez.

-Oscilometria:curva de presión arterial

b)Venas

-Inspección del trayecto,tamaño y color(várices,flebitis y

tromboflebitis)

-Pulso venoso:

Fisiológico: normal (ondas a-c-v-)

Patológico: onda sistólica visible coexistente con un pulso

hepático positivo.

Tres son las causas:

1) Reflujo sistólico por insuficiencia tricuspídea.

2) Taponamiento ventricular.

3) Impacto arterial exagerado sobre el sistema venoso como en la insuficiencia aórtica.

Ingurgitación venosa: venas ingurgitadas con latidos =Insuficiencia cardíaca congestiva.

venas ingurgitadas sin latidos= se observan en la pericarditis o compresión de la vena cava superior por tumor del mediastino.

5.10 APARATO DIGESTIVO.

5.10.1 ABDOMEN

a) Inspección: Ombligo - Cicatrices - alteraciones de la piel -

resquebrajaduras - Abovedamientos - Vientre: normal, glóbuloso, en delantal, en alforja, en batracio, etc.

Hernias

Edemas

Circulación venosa: cavo-cava y porto cava.

Ictericia u otro tinte.

b) Palpación: Superficial - Profunda - Sensibilidad: difusa,

localizada. Tensión - Tumoraciones - Contracturas.

Bazo e Hígado.

c) Percusión: Normalmente sonido claro en todo el abdomen, salvo en el hipocondrio derecho por la matidez hepática y sobre la parrilla costal del hipocondrio izq. donde hay timpanismo por el espacio de Traube.

Percusión de tumoraciones, gases, líquidos, etc.

Ascitis.(Onda ascítica)

5.11.APARATO UROGENITAL

5.11.1. RENAL:

a) Inspección: normalmente no arroja datos.

Pueden verse tumores a través de la pared abdominal en la

hidronefrosis y en grandes riñones poliquísticos.

b) Palpación:Procedimientos:

Bimanual de Guyon

Peloteo renal de Guyon

Del pulgar de Glénard.

De Israel

Puntos dolorosos renales:

a) Posteriores: Costovertebrales y costolumbares.

b) Anteriores: Infracostal y suprailíacas.

Puntos dolorosos ureterales:

a) Superiores: Pelviureteral o paraumbilical.

b) Medio: Punto donde el ureter cruza los vasos ilíacos.

c) Inferior: Se lo busca por el tacto rectal en el hombre y

vaginal en la mujer.

c) Percusión: Puño percusión de Murphi.

d) Auscultación: Normalmente no arroja datos

Patológicamente en los aneurismas de la arteria renal.

f) Diuresis: Poliuria - Polaquiuria - Anuria - Disuria -

Nicturia - Nocturia.

5.12 EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

5.12.1.EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

a.Comportamiento y aspecto general:¿Tiene el paciente un aspecto normal o se muestra hiperactivo, agitado, calmo, inmóvil?. ¿Tiene apariencia de prolijidad o de descuido?. ¿Esta vestido de acuerdo con su edad,su ambiente,su sexo?

b.Forma de hablar:¿Responde normalmente a la conversación?

Su lenguaje:¿Es rápido,incesante,como si se hallara en tensión?. ¿Es lento y hay dificultades para lograr que hable

espontáneamente?.¿Es locuaz y se inclina a establecer el diálogo deseado?

c.Carácter y respuestas afectivas.¿Se lo observa eufórico,agitado,demasiado alegre, risueño,o esta en cambio callado,lloroso,como enojado?.¿Varía su carácter de acuerdo con los asuntos en que deriva la conversación?.¿Se demuestra emocionalmente lábil?

d.Contenido del pensamiento.¿Tiene el paciente ilusiones,

alucinaciones o delirios, o mala interpretaciones?. ¿Esta

preocupado por sus achaques,por temor al cáncer o a las

enfermedades del corazón,o tiene otras fobias?.¿Cree que la

sociedad esta organizada de tal manera que solo le ocasiona

dificultades?

e.Capacidad intelectual.¿Es despierto,se acerca al término medio,es torpe o evidentemente demente o retardado mental?

F.Actividad sensorial:

1.Conciencia

2.Grado de atención

3.Orientación (desorientación temporoespacial)

4.Memoria,reciente y remota ( se observa al efectuar la historia clínica.)

5.Información general

6.Juicio,sentido común,organización.

7.Cálculo.

5.12.2.EXAMEN DEL LENGUAJE.

Es normal o presenta:

a.Disfonia:dificultad para emitir la voz hablada.

b.Disartria:dificultad para articular los sonidos aislados o los fonemas:f,r,g,vocales,consonantes,labiales(par craneal VII),guturales (X) y linguales (XII).

c.Disprosodia:dificultad para la acentuación de las sílabas,las inlexiones,tono de voz y ritmo de las palabras.

d.Disfasia:dificultad para expresar o entender las palabras como símbolos de la comunicación.

5.12.3.EXAMEN DE LA CABEZA Y LA CARA DESDE EL PUNTO DE VISTA

NEUROLOGICO.

IV CABEZA Y CARA

a.Inspección

a.1¿Qué impresión general ofrece la cara del paciente?. ¿Muestra alguna característica fuera de lo común?. ¿Se trata de un gestalt facie de interés diagnóstico?.¿Está dentro de la normalidad en cuanto a su motilidad u su expresión emocional?.

a.2 Observe los ojos para ver si hay ptosis,demasiada amplitud de los surcos palpebrales,relación del iris con los párpados, tamaño de la pupila y distancia interorbitaria.

a.3 Estudie los contornos de la nariz,la boca,el mentón y las

orejas.

a.4 Inspeccione el cabello,las cejas y la barba.

a.5 Busque en la cabeza anomalías en cuanto a tamaño y simetría.

b.Palpe el cráneo,en el paciente maduro,tratando de descubrir

prominencias,depresiones,zonas de sensibilidad y asimetrías y en el infante controle las fontanelas y suturas. Palpe también las arterias carótida y temporal.Mida y anote la circunferencia occipitofrontal de todos los infantes.

c.Efectúe la percusión de los senos y apófisis mastoides,si el paciente acusa dolor de cabeza.

d.Ausculte los grandes vasos,los ojos,las sienes y la apófisis mastoidea en busca de ruidos anormales.

e.Realice la transiluminación de los senos si el paciente tiene jaquecas y sobre todo,trate de hacerlo en los infantes.

V NERVIOS CRANEALES

V.A GRUPO OPTICO : II,III,IV y VI par.

1.Estudie la amplitud de los surcos palpebrales,la relación del limbo con la distancia interorbitaria y si hay enoftalmía o exoftalmía.

2.Funciones visuales:pruebe la agudeza visual(campos centrales) para la letra impresa (con cada ojo por separado) y por confrontación controle los campo periféricos.Si hay sospecha de lesión cerebral realice la prueba de la inatención a los estímulos simultáneos.

3.Controle los reflejos pupilares a la luz y anote el tamaño de las pupilas.

4.Realice una oftalmoscopía.

5.Motilidad ocular:haga la prueba del alcance de los movimientos oculares pidiendo al paciente que siga el desplazamiento de su dedo a través de todos los campos visuales.Durante la convergencia controle si existe miosis.Anote si se produce nistagmo y los efectos que puedan tener sobre el mismo los movimientos del ojo.

Realice el seguimiento espacial de la 'H'

OJO DERECHO

Recto Superior Oblicuo Inferior III = MOTOR OCULAR COMUN

(III PAR) ¦ ¦ (III PAR) IV = PATETICO

¦ ¦ VI = MOTOR OCULAR EXTERNO Rec Externo +-------¦ Recto Interno

(VI PAR) ¦ ¦ (III PAR)

¦ ¦

Recto Inferior Oblicuo Superior

(III PAR) (IV PAR)

V.B GRUPO BRANQUIOMOTOR Y LENGUA: V,VII,IX-X,XII y XI.

1. ( V PAR ) Inspeccione la masa del masetero u del músculo temporal, y palpe el masetero mientras hace que el paciente muerda.

2. ( VII PAR ) Arrugar la frente,cerrar los párpados,retracción de la boca,silbido,hinchar los carrillos,arrugas en la piel del cuello (platisma) y articulación labial.En casos especiales controle el signo de Chvostek.

3. ( IX y X PAR ) Fonación,articulación nasal,deglución,reflejo de arcadas,elevación del paladar.

4. ( XII PAR ) articulaciones linguales,protusión lateral y de la línea media de la lengua,control de atrofia y fasciculaciones.

5. ( XI PAR ) Inspecciones el contorno del esternocleidomastoideo y el trapecio, pruebe la fuerza de los movimientos de la cabeza y del acto de encogerse de hombros.

6.Si el paciente refiere fatiga muscular, pruebe la fatigabilidad patológica haciendo realizar al pacientes 100 movimientos repetidos (párpados,etc.).Tenga en cuenta la prueba con el cloruro de edrofonio

(tensilon NR).

V.C. Grupo de los sentidos especiales.

1.Olfación:( I PAR ) Utilice una sustancia aromática, no irritativa y pruebe por separado cada narina.Utilice sustancias de aromas conocidos en envases donde no puedan ser identificadas visualmente o por otro sentido.(café,tabaco,etc.)

2.Gusto:( VII PAR ) Emplee sal o azúcar.

3.Audición:( VIII PAR )

3.a.Realice una otoscopía.

3.b.Umbral y agudeza:Condiciones adecuadas de la audición para la conversación ,facultad para escuchar un diapasón,el tic tac de un reloj o el crujido de los dedos.

3.c.Si el caso clínico lo justifica realice la prueba de Rinné.

3.d.En pacientes estuporosos o en como o en niños utilice el reflejo audiopalpebral.

4.Función vestibular ( VIII PAR ) Realice la irrigación calórica en determinados pacientes,haga las pruebas de nistagmo postural.

V.D.Sensibilidad somática de la cara

Prueba de la sensibilidad del área del trigémino

periferica explorar ramas oftalmicas,maxilar superior y maxilar inferior.

central en hojas de catáfila de cebollas.(Recuerde que el núcleo del trigémino es el oblogato y que ocupa una amplia porción del tronco)

1.Reflejo corneano (arco V - VII ).

2.Tacto superficial sobre las tres ramas del V par.

3.Percepción del dolor sobre las tres ramas del V par.

4.Discriminación de la temperatura.

5.En casos especiales se controla la sensibilidad de la mucosa bucal.

VI.Sistema motor somático (con exclusión de los nervios craneales).

A.Inspección:

1.Cuando un recibe al paciente realiza la primera apreciación del sistema locomotor.Controle las posturas del paciente,su nivel de actividad general,temblores y movimientos involuntarios.

2.Haga desvestir al paciente para apreciar su somatotipo (constitución)

3.Estudie toda la superficie de la piel para determinar si existen

lesiones,sobre todo estigmas neurocutáneos como las manchas "café con leche ".

4.Observe el tamaño y la forma de sus músculos,si hay atrofia, hipertrofia,asimetrías,desalineación articular,fasciculaciones, temblores o movimientos involuntarios.

5.Control de la marcha:Marcha libre,marcha sobre el talón y la punta de los pies,marcha en tándem,con flexión de las rodillas.Si se trata de un niño,hágalo saltar sobre un pie,alternativamente.

B.Palpación:Palpe los músculos si le parecen atrofiados,hipertrofiados o si la historia clínica habla de sensibilidad o espasmos.

C.Control de la fuerza muscular

1.Cintura escapular:Trate de presionar hacia abajo los brazos del paciente que se entrarán en abducción hasta la altura del hombro. Observe las aletas escapulares.

2.Extremidades superiores:Controle los bíceps,tríceps,flexores de la muñeca y fuerza del puño.Pruebe la potencia de los dedos en abducción y en extensión.

3.Músculos abdominales:Haga incorporar al paciente que se encuentra tendido sobre la camilla.Observe el desplazamiento del ombligo.

4.Extremidades inferiores.Controle los flexores,abductores y aductores de la cadera,flexores de la rodilla,dorsiflexores del pie,los que efectúan la inversión.(Los extensores de la rodilla fueron controlados al efectuar la flexión de la misma.)

5.Determine se la debilidad observada sigue una distribución característica,proximal-distal,derecha-izquierda,o extremidad superior-extremidad inferior.Gradúe la potencia muscular en una escala de 0 a 5, o descríbala en los siguientes términos:parálisis,debilidad grave,moderada o mínima o normal.

D.Percusión:Efectúe la percusión de la eminencia tenar para descubrir si hay miotonía y si el paciente muestra una debilidad muscular general,controle la fuerza del puño para ver si existe miotonía en el mismo.

E.Tono Muscular:Realice movimientos pasivos de las articulaciones como prueba de espasticidad,clonus o rigidez.

F.Reflejos de estiramiento muscular(profundos)

1.Reflejo mandibular ( V aferente, V eferente ).

2.Reflejo del bíceps ( C5-6 )

3.Reflejo del tríceps ( C7-8 )

4.Reflejo de flexión de

los dedos ( C7-T1 )

5.Reflejo del cuadríceps( L2-4 )

6.Reflejo de los tendones

de la corva ( L5-S1-2)

7.Reflejo del tríceps

sural o contracción

del tobillo ( L5-S1-3)

8.Reflejo de flexión de

los dedos del pié ( S1-2 )

G.Reflejos musculocutáneos (superficiales)

1.Reflejos musculocutáneos abdominales :cuadrantes superiores T8-9

:cuadrantes inferiores T11-12 Efectúe la prueba del desplazamiento del ombligo (Signo de Beevor) en casos que haya sospecha de una lesión en la porción torácica de la médula espinal.

2.Reflejo cremasteriano (Aferente L1 Eferente L2).

3.Prueba del esfínter anal ( S4-5 ) y reflejos bulbocavernosos en pacientes en quiénes hay sospecha de lesión de la región sacra o de la cola de caballo.

4.Signo de Babinski o extensor de los dedos del pié (aferente S1 eferente L5 S1-2

H.Sistema cerebeloso

Ya se examinó la marcha

1.Prueba dedo-nariz,de rebote,movimientos alternativos.

2.Prueba talón-rodilla.

I.Pruebas de estiramiento de las raíces nerviosas.Se efectúa en casos especiales:

1.Si hay sospecha de meningitis efectuar la prueba de la rigidez de nuca y flexión concomitante de la pierna ( Signo de Brudzinski ), así como la pruebas de elevación de la pierna.

2.Si piensa que puede existir una afección de disco o de la porción inferior de la columna vertebral,realice las pruebas de elevación de la pierna:elevación de la pierna manteniendo rígidas las rodillas (Signo de Lasègue ) y con las rodillas flexionada (Signo de Kernig ).

VII Sistema sensitivo somático:

A.Modalidades sensitivas superficiales:

La cara se examinó con los pares craneales.

1.Tacto superficial sobre las manos,el tronco y los pies.

2.Percepción del dolor en las manos,el tronco y los pies.

3.Discriminación de la temperatura.

B.Modalidades sensitivas profundas.

1.Percepción de la vibración en los nudillos,las uñas de las manos y los maléolos de los tobillos.

2.Sentido de la posición de los dedos de las manos y de los pies.

3.Prueba de Romberg

4.Estereognosis.

C.Determine la distribución de cualquier pérdida de sensibilidad que se encuentre:dermatomas,nervios periféricos,vías centrales de conducción o funcional.

VIII Funciones cerebrales.

Cuando la historia clínica o los antecedentes del examen sugieren una lesión cerebral,haga la prueba para detectar agrafognosia,agnosia dáctil,falta de discriminación entre dos puntos,desorientación derecha-izquierda,atopognosia e inatención táctil,auditiva y visual a los estímulos bilaterales simultáneos de cara-mano y de pie-mano.