Evoluciones Clínicas de Pacientes

 

   
 

 

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EVOLUCIONES Y CONSULTAS CLINICAS DEL PACIENTE

Uno de los aspectos más críticos es lograr una representación estructurada de la información sobre la evolución de los pacientes, ya que es muy difícil lograr una estructura universal que satisfaga todas las especialidades médicas. El ingreso de información se realiza combinada, estructurada (que permita una adecuada recuperación de dicha información, para estadísticas, aplicaciones de rutinas de ayuda médica, algoritmos, diagramas de toma de decisión, etc.) y como texto libre, para comentarios o matices que no pueden generalizarse en una forma estructurada. En este módulo se registran las impresiones diagnósticas de cada consulta, así como un examen físico y tratamientos farmacológicos, dispone de un campo memo para agregar demás impresiones no sistematizadas. 

Desde el formulario de búsqueda de consultas podremos seleccionar si deseamos ingresar una nueva o bien visualizar una ya existente. La tabla correspondiente a los antecedentes es dinámica ya que estos pueden variar en el tiempo. En el caso de las evoluciones o consultas médicas, tal como en un sistema tradicional de HISTORIA CLÍNICA un dato no debe ser modificado o removido una vez que ha sido firmado así debe suceder con su par computarizado.

SEGURIDAD  Y AUDITORIA DE DATOS

El no reconocer esta necesidad conspirara contra la posibilidad de que una HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA sea reconocida como instrumento legal.

En las modificaciones no se puede cambiar la fecha de consulta, y queda registrado en los eventos de usuarios cada acción que se realice sobre el registro. Las bajas quedan registradas en su totalidad asi como todas las modificaciones que se hallan hecho sobre el registro.

Si las evoluciones de una HISTORIA CLÍNICA es vista como una serie cronológica de observaciones, es perfectamente lógico pretender que una observación no pueda ser retirada una vez ingresada. Por los motivos expuestos las evoluciones reflejan la situación observada por el médico y su opinión en un momento fijo en el tiempo

El sistema cuenta con la posibilidad de enmendar una evolución o consulta en la fecha, a partir de la cual no permite su modificación. Dispone de un sistema de seguridad de información y control de modificaciones de campos, que realiza un dígito verificador de los mismos, el cual si se llegara a alterar no permite que los datos fueran grabados.

IMPRESIONES DIAGNOSTICAS

Se ingresan con la misma modalidad que en los capítulos anteriores. Se debe indicar los código de la dieta prescriptas, si desconocemos seleccionando dentro de las disponibles.

TRATAMIENTOS

Los mismos se encuentran registrados en una base de datos y chequean si existen previamente a fin de evitar errores de tipeado. Los medicamentos que se ingresen son validados por la base de vademecum farmacológico y las bases de datos de interacciones medicamentosas contraindicaciones e indicaciones de fármacos. El sistema informa al médico en el momento de ingresar los datos si hubiera una contraindicación del fármaco que prescribe con las patologías, o grupo de patología, que el pacientes refiere o que fueron ingresadas del paciente.

Los registros de tratamiento, validan sus datos con las siguientes bases

Se puede consultar en este Módulo:

Contraindicaciones de fármacos

Indicaciones de fármacos

Interacciones de fármacos

Efectos adversos de fármacos

En el caso de existir una contraindicación de la monodroga administrada o una interacción con alguna otra prescripta el sistema da un mensaje advirtiendo al médico que esta recabando esa información. Esta opción nos permite utilizar un campo memo en donde se efectúan las evoluciones de las sucesivas consultas que realice el paciente. Las evoluciones de los pacientes se pueden realizar en el módulo principal o en las historias de cada especialidad.

La de los pacientes se realiza solo en este módulo. Es un campo memo que permite la libre escritura en el mismo. Es aconsejable realizar la evolución comenzando con la fecha y luego colocar los hallazgos mas importantes o trascendentes.

HISTORIAS CLINICAS DE ESPECIALIDADES MEDICAS

Las historia Clínicas de las diferentes especialidades no son standard y se desarrollan a pedido de cada usuario de acuerdo a la modalidad de trabajo de los mismos. Son módulos que se consultan desde la historia principal.

SELECCIONE EL TIPO DE EXAMEN CLINICO QUE DESEA REALIZAR AL PACIENTE.

1­ EL EXAMEN CLINICO CONSISTE EN UN ESQUEMA BASICO ORIENTADO A TODAS LAS ESPECIALIDADES.
2­ LOS EXAMENES DE LAS ESPECIALIDADES pueden configurarse de acuerdo a distintos modelos de recolección de datos, para cada una de ellas. El sistema cuenta con modelos de recolección estandar para las especialidades básicas.

Encuentra mas enfáticamente los aspectos que hacen a las mismas. 

Soporte para la prescripción de fármacos

El sistema brinda soporte para la prescripción de fármacos, pudiéndose consultar indicaciones, contraindicaciones, dosis, posologías en diversas bases de datos asociadas. 

Indicaciones de fármacosindicaciones.gif (1057 bytes)

Contraindicaciones de fármacoscontraindicaciones.gif (1087 bytes)

Interacciones de fármacos

Efectos adversos de fármacos efectosadversos.gif (1195 bytes)

INTERCONSULTAS

Es un campo memo donde constataremos las interconsultas realizadas al paciente. Se inscriben a medida que se realicen precedidas por la fecha de las mismas. En el caso de la versión A en el mismo campo se recomienda describir las prácticas complementarias.

IMPRESION DEL MODULO DE HISTORIA PRINCIPAL

La impresión de las diferentes partes de la Historia Clínica se realiza desde el módulo específico de cada sector. Permite imprimir las distintas partes de la historia clínica del paciente seleccionado: historia de alta, evoluciones e interconsultas. Los exámenes de laboratorio, ergometrías y demás practicas complementarias se imprimen por módulos separados.

 

 
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