Historia Clínica

 

   
 

 

Nosotros subcribimos a Los Principios del código HONcode de la Fundación Salud en la Red 

HISTORIAS CLÍNICAS

La HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA, como la HISTORIA CLÍNICA convencional, no deben ser un registro de lo que es cierto acerca del paciente, sino en cambio de lo que se pensó, dijo o hizo acerca de el. La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental.

EXPEDIENTE CLÍNICO INFORMATIZADO

Introducción

La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica.

La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica informatizada (HCI), responde a varias necesidades:

1.- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC

  1. el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio físico, y
  2. el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro.

2.- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los límites de las instituciones asistenciales.

3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable.

 

¿Qué es la Historia Clínica?

Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios.

Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.

Antiguamente, cuando apenas había hospitales y el médico atendía individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clínicas eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos más importantes según su criterio.

Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Esto obligó a estructurar la información de manera coordinada.

A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitario, jurídico, docente, investigador, etc.), no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen y su estructura.

Y de las diferentes maneras que se pueden ordenar los documentos de una historia, de forma homogénea para todo el hospital, generalmente el cronológico por episodios es el más utilizado. En él se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso (desde la fecha de ingreso en el hospital hasta la fecha de alta), de la documentación de los episodios de consulta.

 

Lo mejor: cada paciente tiene un solo número de historia

Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está centralizada desde un archivo único, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese enfermo queden conservados juntos.

Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior de datos se facilita y es mucho más segura y sencilla que si el mismo enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos archivo más pequeños, en varios servicios clínicos del hospital, pues estarían incontroladas y descoordinados.

Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo cual permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten: programaciones quirúrgicas, citaciones en consultas, listas de espera, hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultáneamente registrados con su número de historia.

Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha tenido, y desglosados por conceptos. Aquí ocurre algo similar, teniendo la posibilidad de consultar a la base de datos todas las asistencias practicadas al titular de ese número de historia.

 

No es lo mismo informatizar que digitalizar

¿Qué entendemos por historia clínica informatizada? Pues aquella en la que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador.

Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos.

En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la información es como una foto (facsímil) del original y es tan pasiva como el soporte papel del que procede. No es más que una emulación de la historia clínica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los datos se sigue haciendo de manera tradicional, en papel.

A diferencia del la información estructurada, no permite la validación automática, la formulación de consultas, el procesamiento estadístico, la utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas ni el control de calidad. Por ello debe asociarse a otra información auxiliar, redundante, que actúa como índice (un ejemplo puede ser las etiquetas de código de barras para poder recuperar un documento).


En toda institución médica la Historia Clínica es el archivo más importante, contiene información vital para la gestión médica, administrativa y legal. Es el módulo más importante del sistema, ya que todos los demás se referencia a los registros que este administra. Puede o no estar presente en el sistema, pero sus bases tienen que estar instaladas para que los demás módulos puedan funcionar.  

A la Historia Clínica básica se pueden integrar módulos de diferentes especialidades como el de Laboratorio y estudios complementarios al cual se le pueden añadir modelos de historias de diferentes especialidades y estudios específicos según las necesidades de cada usuario.
Es un sistema para el almacenamiento de datos de pacientes en el Consultorio (Clínicas, hospitales), de fácil manejo. Permite la realización de la Historia Clínicas en forma ordenada, la codificación de las patologías de acuerdo a la clasificación de la OMS y la realización de estadísticas. Ver clasificación internacional de enfermedades de la OMS.

Es inimaginable una institución médica actual carente de un archivo de información centralizado como la Historia Clínica tal cual la conocemos, donde la importación sobre cada paciente se encuentra distribuida en diversos informes separados generados por cada servicio y departamento interviniente, y en las mentes de cada uno de los médicos y paramédicos encargados de la atención del paciente en cuestión. El acceso al total de la información acumulada por parte de un médico recién incorporado al grupo constituiría una verdadera hazaña. La superación de este problema sin duda constituye el justificado y definitivo triunfo del concepto de la historia clínica como herramienta fundamental de la atención medica, sin considerar otros aspectos igualmente importantes como son su valor como documento legal e instrumento de auditoria de la practica medica.

La acumulación progresiva de conocimiento determina el ingreso de un numero creciente de técnicos y especialistas que, a veces sin verse la cara en momento alguno, colaboran en la atención de un mismo paciente. En estos casos, la Historia Clínica se transforma en el único medio de comunicación entre cada uno de los integrantes de este equipo virtual. Si bien la computarización de las HISTORIA CLÍNICA no resuelve, por si sola, la totalidad de la problemática del manejo de la información hospitalaria, en muchos casos ofrece alternativas que permiten reducirlos en su expresión o consecuencias, lo cual torna deseable su implementación.

El sistema HISTORIA CLÍNICA, permite el almacenamiento de:

  • un gran volumen de información, dependiendo de la capacidad del disco rígido que se utilice y acceder a estos datos por diferentes vías.
  • Mantener la actualización de las historias Clínicas en forma prolija, así como también las ínter consultas, estudios complementarios.
  • Compatibilidad con versiones ulteriores y con programas accesorios.
  • Integración con sistema de facturación, reserva de turnos, farmacia, de laboratorio y estudios complementarios.

Se pueden realizar búsquedas por varios ítem:

  • Apellido y Nombre;
  • Número de documento;
  • Número de obra social.

Brinda la identificación de grupos de pacientes por diferentes campos y estadísticas de los mismos: Obra social; Patología; Antecedentes Familiares y de medio, etc.

Busca y asigna los códigos postales base a la dirección del paciente en Capital y Provincias de la República Argentina, en forma automática. Controla el ingreso codificado de datos, para poder realizar luego en forma correcta las estadísticas. Permite la identificación en forma automática de varios diagnósticos en base a los datos que recabemos en la historia evitando de esta manera que por distracciones personales pasen inadvertidos (en desarrollo permanente). Integración con sistema de Agenda , Facturación y Vademécum.

Control de los usuarios del sistema por medio de Password y de sus niveles de trabajo.

Posee un vademécum incorporado a este sistema. Esto permite el chequeo de la medicación con los datos recolectados en la Historia Clínicas en forma automática, advirtiendo al médico sobre posibles contraindicaciones o interacciones medicamentosas.

Al menú principal, al cual accedemos luego de habernos identificado como usuarios. Como se ve en la misma figura tenemos diferentes opciones disponibles pasaremos a continuación a describir las mismas.

Se pueden realizar la búsqueda de datos de pacientes por varios ítem, de acuerdo a la opción que elijamos: Apellido y Nombre: No es necesario tipear totalmente el apellido o el nombre, con las primeras letras es suficiente, si hay varios que comienzan de la misma manera se mostraran en pantalla las opciones y luego se podrá seleccionar el que se desee examinar.

En la pantalla de Datos Personales, el número de Historia Clínica se puede ingresar de diferentes formas o bien el sistema lo asigna automáticamente. Es importante recalcar que este número es el que relaciona todas las bases de datos del sistema que guardan información del paciente. Por esto mismo la operación de modificación del mismo es una tarea delicada que esta reservada a usuarios de alto nivel.

El sistema es multidossier, es decir, una misma historia clínica puede estar dividida en varios dossier (radiografías, ecografías, dossier general, etc.). Los procesos relacionados con archivos (peticiones, préstamos, etc.) se realizan sobre los dossier y no sobre la historia clínica, aunque permite que un proceso se aplique a todos los dossier de una historia clínica.

Así, se puede solicitar, prestar y devolver una parte de la historia clínica. Cada una de ellas tendrá una ubicación y un estado, en un momento dado.

El sistema mantiene un listado de morosos: un receptor de una historia pasa a formar parte del listado de morosos en cuanto se supera la fecha prevista para la devolución del o de los dossier sin que éstos hayan sido devueltos.

El sistema permite la búsqueda de un dossier indicando su actual situación (prestada, archivada, extraviada) y la fecha desde la que se encuentra en dicha situación.

También es posible consultar el historial de préstamos de un dossier.

BÚSQUEDA O IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS
El Sistema brinda la identificación de grupos de pacientes por diferente campos y estadísticas de los mismos: Obra social; Patología; Antecedentes Familiares y de medio, etc.
Para utilizar estas opciones debemos remitirnos al modulo de estadística o bien al de listados .

UTILIDADES

Existe junto con el programa en el mismo subdirectorio un programa que se llama útil a través del cual se pueden ejecutar algunas utilidades que no están previstas en este modulo incorporado al programa.

ESTADÍSTICAS
Este módulo permite realizar una serie de estudios estadísticos de campos preseleccionados para tal fin. Da información sobre el total y los porcentajes respectivos de cada ítem. El análisis de los datos se realiza en memoria por lo tanto estará limitado a esta el vector de datos que se pueda cargar. Para análisis de mayor cantidad de datos se debe usar el módulo accesorio de Estadística.

LISTADOS

Realiza el listado de pacientes ordenado por Apellido y Nombre.
En el mismo constan los datos de Apellido y Nombre, Calle y número, teléfono, Obra social y número de la misma, primer y última consulta.
Si desea realizar Mailing a Pacientes puede efectuarlo a través del módulo de agenda.
El listado se puede realizar bajo condiciones que puede determinar el usuario del sistema (ver instrucciones mas adelante).

Permite el listado de pacientes por varios campos indicando la característica de los mismos.

PROCEDIMIENTO DE BAJA DE DATOS

Como su nombre lo indica da de baja al paciente seleccionado aunque no en forma definitiva. En caso de baja accidental usted puede recuperar el archivo borrado con el menú de utilidades en la opción recuperar registros marcados. Esta opción solo es valida si previamente no se realizo un pack (borrado definitivo de registros marcados).

Datos personales

La primer pantalla de ingreso de datos corresponde a los datos personales de los pacientes. El Sistema prevee medidas para controlar la reserva y seguridad de los datos que se almacenan en el mismo, seguridad en la información disponible en los campos memos. El programa tiene en cuenta los aspectos legales de los registros médicos informatizados que deben reunir los registros médicos informatizados.

Motivo de Consulta

La consignación del motivo de consulta, se ingresa o ingresan en forma codificada, pudiendo examinar los distintos motivos de consulta que el paciente ha tenido durante su atenciones por los distintos servicios a lo largo del tiempo. Queda consignado quién registra cada motivo, fecha y hora y el servicio y/o sector que lo registra.

Antecedentes Clínicos

La metodología de recopilación de los antecedentes clínicos, a diferencia de los exámenes clínicos y evoluciones es relativamente similar para todas las especialidades médicas. Implementamos una sistematización codificada y campo memo de libre escritura, siguiendo los puntos tradicionales de la recopilación a saber:

  • Antecedentes familiares
  • Antecedentes de medio
  • Laborales y hábitos personales
  • Antecedentes personales (de nacimiento, infancia y pubertad).
  • Antecedentes patológicos y quirúrgicos.

Presunciones diagnósticas

De la misma forma que se realiza la recopilación de los antecedentes clínicos, se ingresan los distintos diagnósticos, relacionados con la consulta clínica actual, pudiéndose visualizar diagnósticos ingresados en otros módulos y/o consultas.

Los datos se ingresan de las patologías se ingresan codificados en base a la clasificación internacional de enfermedades de la OMS El sistema de recolección no requieren que un solo dato "correcto" sea ingresado por cada signo o síntoma. Si existe duda o desacuerdo, debe ser resuelta fuera del sistema, ya sea antes del ingreso del dato, o merced a una "corrección" efectuada posteriormente. Esta distorsión, que podría resultar útil o necesaria para un relevamiento grupal de pacientes, podría resultar en cambio contraproducente para el propósito de seguimiento, ya que implicaría resolver una duda diagnostica en un modo de facto, y no conforme a su resolución como consecuencia de la adquisición de mayor información.

La HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA debe ser descriptiva mas que prescriptita, debiendo registrar lo que paso mas que lo que deberá haber pasado. Los requisitos citados implican, básicamente, otros dos requisitos subsidiarios: atribuibilidad y permanencia. Si un registro clínico pretende ser fiel al hecho de que existen opiniones dispares acerca de un determinado signo, síntoma o patología, es necesario que las mismas puedan ser atribuidas a diferentes agentes (en este caso, médicos) en un tiempo y lugar determinados: resultara perfectamente razonable que dos médicos estén en desacuerdo acerca de la posibilidad de que un paciente padezca una sarcoidosis, pero resultara imposible que el paciente la padezca y a la vez no la padezca. Para poder asentar correctamente dicho desacuerdo, cada nota ingresada a una HISTORIA CLÍNICA deberá ser atribuible a un solo agente perfectamente delimitado. 

En las HISTORIAS CLÍNICAS tradicionales, este problema queda adecuadamente resuelto mediante la firma al pie de la nota por parte del agente interviniente. En una buena parte de los sistemas de HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA disponibles este recurso no esta presente. La atribuibilidad es un factor de enorme peso en el tema de la seguridad y protección de la información contenida en el sistema. El hecho de que una observación fue efectuada en un momento y lugar determinado no debe verse afectado por la comprobación posterior de inexactitud o incorrección.

Prácticas relacionadas con la consulta clínica

El módulo de Consulta Clínica permite el ingreso de prácticas relacionadas con la consulta clínica así como visualizar las prácticas complementarias ingresadas desde otros módulos como radiografías, ecografías, tomografías, los datos almacenados en el mismo se pueden consultar e imprimir desde la historia clínica.

Imágenes relacionadas con la consulta clínica

El módulo de Consulta Clínica permite el ingreso de imanes relacionadas con la consulta clínica . Estas se pueden incorporar al sistema desde distintos formatos y archivos.

LAS CONSULTAS E ÍNTER CONSULTAS Y HISTORIAS CLÍNICAS DE ESPECIALIDADES MEDICAS

Las historia Clínicas de las diferentes especialidades no son standard y se desarrollan a pedido de cada usuario de acuerdo a la modalidad de trabajo de los mismos. Son módulos que se consultan desde las evoluciones la historia principal.

Los exámenes físicos y las evoluciones pueden ser modificadas para cada especiliadad médica y los distintos tipos de trabajos de cada institución de acuerdo a las Historias Clínicas de las distintas especialidades médicas, las mismas son pasibles de adaptar a las necesidades de cada especialidad, profesional y/o institución.

IMPRESIÓN DEL MODULO DE HISTORIA PRINCIPAL

La impresión de las diferentes partes de la historia Clínicas se realiza desde el módulo específico de cada sector. Permite imprimir las distintas partes de la historia clínica del paciente seleccionado: historia de alta, evoluciones e ínter consultas. Los exámenes de laboratorio, ergometrías y demás practicas complementarias se imprimen por módulos separados.

MÓDULOS RELACIONADOS CON EL DE HISTORIAS CLÍNICAS

Laboratorio. Es también, un Sistema independiente pero integrado al de Historias Clínicas. La incorporación de datos se puede hacer desde el programa de gestión de laboratorio como desde el Sistema de Historias Clínicas. Permite el almacenamiento de los resultados y la ejecución de cálculos preprogramados. Efectúa orientaciones de diagnósticos automatizados de acuerdo a los datos incorporados en las diferentes bases.

Practicas complementarias En este módulo se almacenan las radiografías, ecografías, tomografías, los datos almacenados en el mismo se pueden consultar e imprimir desde la historia clínica.

La ficha anestésica  La ficha, del paciente seleccionado, confeccionada en el módulo de quirófanos puede ser consultada desde el módulo de historias clínicas.

Parte quirúrgico  los datos, que se almacenaron del la cirugía en el módulo de quirófanos se pueden consultar desde el módulo de historia clínica.

Las ventajas de la historia clínica computarizada

Una de las principales ventajas de la HISTORIA CLÍNICA computarizada tiene que ver con la accesibilidad de la información contenida en la misma. La recuperación de una pieza especifica de información es mucho mas rápida: una computadora puede entregar un dato en una fracción de segundo, frente a los minutos u horas que puede requerir localizar, obtener y revisar una HISTORIA CLÍNICA convencional. 

Su disponibilidad es también mayor ya que diferentes usuarios de una red pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea. Esto evita además el clásico "transito" de una historia clínica a través de los diversos departamentos, con el consiguiente riesgo de extravío. La disponibilidad puede llegar al punto de permitir el acceso a la información desde el propio domicilio del profesional o desde cualquier sitio remoto, por vía telefónica. Merced a esta posibilidad resulta posible integrar la información que acerca de una paciente se encuentra distribuida entre los registros de formato clásico de un hospital cabecera, diversos consultorios y centros de diagnostico descentralizados y aún otros hospitales.

 Una ventaja adicional de la computarización de la HISTORIA CLÍNICA tiene que ver con la capacidad del sistema de:

  • Implementar rutinas de soporte asistencial, de ayuda diagnóstica, como el soporte de prescripciones, que nos advierte sobre indicaciones contraindicaciones interacciones medicamentosas.
  • Organizar los datos a entregar. Esto puede ser bajo la forma de informes especializados, flow-sheets, gráficos, etc. Mas aun, cada uno de estos informes podría estar adaptado al contexto clínico particular del paciente: un formato especial para diabéticos, otro para pacientes renales, otro mas para comparar dosis de distintos fármacos con una gráfica de temperaturas y así identificar la droga mas probablemente responsable de un cuadro febril, etc....... Esta capacidad organizativa de las computadoras no solo agrega comodidad sino también eficiencia. Una adecuada organización de los datos puede significar un ahorro de tiempo medico.

Es importante tener en cuenta el papel que tienen los diagramas de flujo computarizados en la toma de desiciones..

El diseño del sistema permite una fiel representación de la cronología clínica y asistencial del proceso de atención del paciente. esta organizado desde la gestión asistencial a la administrativa surgiendo los procesos actualmente de análisis de datos agregados con fines de investigación, auditoria, administración y finanzas, y/o planeamiento sanitario, como consecuencia del trabajo asistencial informatizado.

El sistema provee una representación estructurada de la información clínica. Para que la información contenida en una HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA pueda ser manipulada por el sistema con el propósito de organizarla adecuadamente, tanto para su posterior recuperación como para permitir agrupamientos validos, resulta necesaria su representación estructurada. Este criterio no representa una anulación de la posibilidad del ingreso de texto libre (el hacerlo implicara la preselección y distorsión que debe evitarse conforme a lo expuesto en el punto anterior), aunque lo condiciona en forma notoria. Por representación estructurada debe entenderse a la representación de la información clínica propiamente dicha, es decir, a la información que corresponde estrictamente al dominio del discurso médico. 

Así, por ejemplo, el hecho de que un dolor es exacerbado por el frío constituye información clínica, siendo en cambio anecdótico que el dolor aumenta cuando el paciente se zambulle en el mar. En este punto es donde debe establecerse un delicado equilibrio entre la fidelidad de la información recogida y su adecuada estructuración para usos diversos. La solución al problema corresponde al dominio de la estandarización de la información y de la terminología medicas, siendo en tal sentido sumamente positivos los esfuerzos que se están realizan do en ese sentido.

 
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